滑膜肉瘤的癥狀是什么？滑膜肉瘤怎么治療？

　　一、發病原因

　　本病病因不明，可能與遺傳，外傷，其他疾病轉移等因素有關。

　　二、發病機制

　　滑膜肉瘤的發病機制目前還不清楚。

　　1、大體所見

　　在手、足小的Ⅰ期病變，其包膜完整，易于分離，此瘤雖然起始于滑膜，但并不像腱鞘囊腫一樣，不與關節腔或腱鞘相通。腫瘤切面呈軟肉狀實體，無囊腔，可分泌出黏液。在大肢體的深部滑膜肉瘤，惡性級別高，其包膜不完整，周圍為水腫的、血管豐富的炎性反應組織所包繞。在腫物外行鈍性剝離，常可撕破包膜。腫瘤內為軟的、白色肉樣物質，分泌膠樣液，其軟度大約可用吸引器吸出。

　　2、組織學形態

　　組織學上一般分為雙相型和單相型，雙相型一般上皮樣細胞和梭型細胞的數量相當，均勻分布，有的上皮樣細胞條索可形成脈管樣的不典型的假腺腔或小的血竇樣裂隙。單相型以上皮細胞為主型，或梭型細胞為主型。在某一些病例中，在雙相型細胞中，可見到瘤組織由未分化的小圓形或卵圓形瘤細胞組成，此型也叫未分化型。惡性度高。

　　手及足部小滑膜肉瘤的組織片上呈雙相表現。一部分為成群滑膜細胞在淡染的黏液物質中，細胞常呈腺狀，可見有無細胞的裂隙，就像是被縱切開的毛細血管，但其被覆的不是內皮細胞而是腫瘤細胞。此組織中所含的蛋白糖類可以在冷凍切片上用組織化學方法證實。此瘤的另一區是由成纖維細胞所組成，為梭形細胞，偶見分裂象，呈纖維肉瘤狀的人字形排列，細胞與基質占同等比例，在嗜伊紅染的基質中有清楚的纖維，滑膜細胞可以像其他細胞一樣，產生膠原。

　　滑膜肉瘤的并發癥，主要是是局部的疼痛和壓痛；有周圍組織的轉移或者肺部組織的轉移的情況；X線會有骨質破壞，有病理性骨折的可能；有關節損傷，造成關節的活動性障礙甚至關節的制動表現；有全身的發熱和體質的消耗性的表現情況。白細胞降低和全身的消瘦。

　　1、臨床表現

　　以青少年及中年患者多見，男性多于女性，好發部位為大關節附近，主要在膝部，其次在踝，髖及肩關節附近，有半數以上病倒發生于下肢，四分之一的病例發生于上肢，頸及軀干較少，腫瘤浸潤性生長，切除后易復發，病程不一，起初為無痛性腫塊，長大并出現不同程度疼痛，一般腫瘤可侵犯周圍骨組織，瘤塊較大時影響關節活動，滑膜肉瘤表現癥狀輕微，位于深筋膜深層的軟組織腫塊，緩慢增大的無痛性，鄰關節腫塊是主要的臨床表現，體檢可見腫塊質地堅硬，并與深部結構固定，它是手足附近最常見的軟組織肉瘤，此部位的滑膜肉瘤常被誤認為是腱鞘囊腫。

　　2、自然病程

　　原發腫塊生長緩慢，起初推擠鄰近軟組織和骨，隨后侵入其中，與發生于手足背部的病變相比，那些發生于肢體肌肉豐富部位的腫塊通常生長更迅速，局部淋巴結受累的發生率明顯高于其他軟組織肉瘤，遠隔部位轉移主要到肺(病變通常表現為ⅡB期肉瘤)，與發生于肢體近端和軀干部位的病變相比，手足部的病變進展較慢且無痛。

　　3、發病部位

　　此病發生于肢體的關節旁組織以及手和足的腱周組織內，好發于小腿和膝關節周圍，腫瘤可以侵犯肌腱的腱鞘和滑囊，常鄰近于關節，但發生于關節內者罕見，位于上肢的病變，較常見于掌側，滑膜細胞肉瘤也好發于足部。

　　1、化學預防

　　化學預防包括使用可以預防或逆轉癌前病變的天然物質或藥物，抑制腫瘤起始或抑制已經存在的病變。

　　類維生素A，包括所有視黃醇類似物或維生素A，對上皮細胞的分化有作用。類維生素A的作用已在動物試驗中進行了研究，但與在人群中的研究結果不一致。

　　他莫西芬和雷洛昔芬，是選擇性的雌激素受體(ER)調控劑(SERMs)，即根據靶組織不同，他們有雌激素樣和抗雌激素樣作用。在一個包括1.3萬名健康的乳腺癌高危婦女參加的他莫西芬和安慰劑的雙盲、隨機試驗中，他莫西芬可使侵襲性乳腺癌的發生率下降44％，但是在試驗的參加者中出現副作用，如子宮內膜癌發病危險性增高，肺栓塞、深靜脈血栓、卒中和白內障(Fisher等，1998)。現在正在進行的對他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)試驗，目的在于評價這兩種藥物對預防乳腺癌的作用，并嚴密觀察其他臨床結果，如心臟病、子宮內膜癌、骨質疏松、骨折以及白內障。

　　流行病學研究表明，使用NSAIDs可使結腸癌的發病下降(Giovannucci等，1995；Greenberg和Baron，1996)。隨機對照研究表明，維生素E和硒可能有預防前列腺癌的作用，并且硒可能預防結直腸癌和肺癌(Byers，1999)。動物模型的證據表明，硒可抑制前列腺癌的發生(Nakamura等，1991)。在研究硒對皮膚癌的作用時，發現參與者前列腺癌的發病率下降(Clark等，1996，1998)。另外，中國的兩個隨機研究表明，補硒可以使癌癥的總體死亡率下降，以及胃腸道惡性腫瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)。綜上，硒可能在抑制人類癌癥的發生中有作用。

　　在一個隨機、雙盲、以安慰劑為對照探討維生素E、維生素A作用的試驗中，發現前列腺癌的發病率下降32％，死亡率下降41％(Heinonen等，1998)。維生素E在減少肺癌和胃腸道癌癥中也有作用。

　　基于對硒和維生素E的研究成果，NCI建立了硒和維生素E化學預防試驗基金(SELECT)，此試驗包括3.2萬名健康男性，時間長達5年，實驗設計為雙盲以安慰劑為對照，2×2方陣設計。

　　現在已有數個評估化學預防藥物的前瞻性流行病學研究正在進行中。醫生健康研究(thephysician’shealthstudy)開始于1982年，2×2方陣設計，隨機選擇2.2萬人，給予β-胡蘿卜素、阿司匹林或同時給予兩種藥物。女性健康研究(thewomen’shealthstudy)以護士為研究對象，研究β-胡蘿卜素、阿司匹林和維生素E對腫瘤發病率的作用(Buring和Hennekens，1992)。該研究最近已完成募集參加者的工作，將繼續進行長期的隨診觀察。現數個化療預防藥物的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗正在進行，期望能夠從中得到某些確切的結果，如食用某些特殊食物或補充某種成分可以預防或逆轉腫瘤。

　　2、健康人群腫瘤的預防

　　流行病學研究顯示，在美國每年的50萬癌癥死亡病例中，約有1/3與飲食因素有關，另1/3與吸煙有關。因此，對大多數不吸煙的美國人來說，飲食和體育鍛煉就成為保持健康和減少腫瘤發病危險的重要調節因素。

　　減少癌癥發生危險性的生活方式，包括充足的營養、身體鍛煉、戒煙、避免接觸職業致癌物，飲食方面要每天食用水果蔬菜，適當控制脂肪含量高的食物，限量飲酒。注意營養的同時還應每周數天進行有氧運動，避免過胖。

　　滑膜肉瘤是一種惡性軟組織肉瘤，早發現，早診斷，早治療是提高本病成活率的關鍵。

　　1、X線表現

　　約30％的病變中可以見到模糊散在的鈣化，有時可見骨膜反應，甚至侵蝕骨或侵入骨內，開始僅表現為軟組織腫塊，以后腫塊內可出現鈣化，對于病變內有點狀鈣化者應考慮與軟骨瘤或血管瘤相鑒別。

　　2、骨掃描

　　在掃描的晚期，可見病變內礦化活躍區的周圍有局限的攝取量增加，由于病變的新生血管豐富，在掃描的早期可見病變區攝取量高于鄰近軟組織。

　　3、CT

　　CT掃描可見質地均勻的軟組織腫塊，密度與骨骼肌類似，病變內鈣化高度提示滑膜肉瘤，使用造影劑可使病變組織顯著增強。

　　注射造影劑后腫物邊緣強化。

　　4、MRI

　　病變常鄰近重要的神經血管束，在MRI圖像上，呈高信號，較大的病變信號強度不均勻，提示有出血和壞死區。

　　因此這些結構有可能被移位或者被包裹在病變之中。

　　5、血管造影

　　在早期動脈相可見病變周圍的反應區內有明顯的新生血管，在晚期靜脈相，則可見明顯的染色，由于病變經常鄰近主要的神經血管束。

　　注意營養，飲食方面要每天食用水果蔬菜，適當控制脂肪含量高的食物，均衡飲食，多攝取富含抗氧化劑的食物如芒果、木瓜、甜瓜、葡萄、橘子、鳳梨、香蕉、草莓、番茄、包心菜、馬鈴薯等。多進食高鈣食品，以確保骨質代謝的正常需要。宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，含鈣多的食物。如：薯干、薯粉、面包；香菜、雪里蕻、油菜；海產品，如海帶、海蜇、海參、紫菜、蝦米等。

　　一、治療

　　1、手術

　　如果沒有輔助治療或病變對輔助治療沒有反應，則要獲得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。

　　當病變對術前放療和(或)術前化療有反應時，則局部切除后局部復發率小于10％。對于位置深在的位于肢體近端和軀干周圍的較大病變而言，即使對輔助治療有滿意的反應，施行邊緣切除后，局部復發率仍然非常高。與此相比，那些位于肢體遠端的小而表淺的病變，對新輔助療法反應滿意者，局部復發風險較低。

　　若觸診發現局部淋巴結異常，往往提示有轉移的可能，應在對原發腫瘤施行手術之前進行淋巴結活檢，如果區域淋巴結已有轉移則病變屬Ⅲ期，其預后兇險。

　　對Ⅰ期小腫瘤，廣泛切除是肯定的治療，其復發率不高。如一旦復發，則需廣泛截肢。常遇到的麻煩是在術前并未認識到是滑膜肉瘤，而作為腱鞘囊腫行囊內或邊緣切除。術后已摸不到腫物，無法確定其分期，待病理結果為肉瘤，已將病變擴大到傷口的邊緣。其處理辦法是等待局部有了復發的證據，再來設計手術方案。此種辦法的缺點是有轉移的中等危險，并且其復發也比原來廣泛，處理也被耽擱。其變通的辦法是對危險區行放射治療以抑制未表現出來的復發。用放療的缺點是不能肯定手術時播散的范圍，并且腫瘤細胞散在缺氧的瘢痕之中，放療效果更差。再者在手或足部放療，其放療瘢痕使手或足功能更為障礙。再一個變通辦法是在可能播散區的近側行廣泛截肢，此法增加了殘廢，但對控制疾病則是肯定的。

　　Ⅱ期肢體近側大滑膜肉瘤，需要徹底外科處理，廣泛切除或廣泛截肢有較高的復發率，附加其他治療，特別是在術前給予放射治療，使高度惡性的滑膜肉瘤行廣泛切除后的復發率明顯降低。至于更為保守的邊緣切除并用附加放療，能否有如上述良好結果，則尚無報道。附加治療對此腫瘤效果較好是由于滑膜肉瘤對放療較其他軟組織肉瘤更為敏感。

　　滑膜肉瘤即可向區域淋巴結轉移。也可向遠隔肺部轉移。對于前者，做淋巴結腫物放療后，行局部切除，仍可使疾病控制一定時間，從理論上講行化療對于微小轉移是有效的。

　　以手術切除腫瘤為主要治療，并爭取做到廣泛切除，如有重要血管受腫瘤侵犯血管需隨腫瘤一并切除，則有行血管移植的必要，切除不徹底有較高的局部復發率，文獻報道，邊緣切除，復發率高達77％。

　　好發肺轉移，但淋巴轉移也不少見，其發生率20％左右，因此凡引流淋巴結較大者在腫瘤切除的同時必要施行淋巴結清掃術。

　　5年生存率在20％～50％左右，局部切除不徹底者，可輔加放療，目前化療效果尚不肯定。

　　2、化療

　　新輔助化療偶爾可產生較好的效果，使本應截肢的患者得以施行保肢手術。由于此方面數據不足，不能得出可靠的滿意反應率。

　　術后化療，作為局部淋巴結和(或)遠隔部位轉移灶的最終治療方法，僅對部分患者有部分反應，但不能對該病變達到即刻或長期的控制。

　　3、放療

　　大部分滑膜肉瘤對新輔助放療有滿意的反應，當放療作為最終的或姑息的治療方法時，通常可使該病獲得滿意的緩解。

　　二、預后

　　單純切除的復發率很高，即使做截肢術也很難減少淋巴轉移。腫瘤易轉移至淋巴結、骨或肺。5年生存率約為25％～55％。術前做化療，然后做截肢，可取得一定療效。